Et ekstra blikk på medisinbruken blant eldre

Torgeir Bruun Wyller er spesialist i indremedisin, professor i geriatri og har forsket på medisinbruk blant eldre. Når vi møter ham på kontoret hans på Oslo universitetssykehus, Ullevål – i sykehusets gamle lokaler som oser av alderdom – har han en klar spådom:

– Polyfarmasi, som er bruk av flere medisiner samtidig, vil øke i årene som kommer. Vi lever lenger og rekker å pådra oss flere sykdommer og plager, samtidig som det kommer stadig nye og effektive medisiner på markedet.

Men dette har også en bakside.

Medisincocktail kan gi uheldige effekter 

– I geriatrien er polyfarmasi en kjent problemstilling. Selv om medisinene er godt begrunnet én og én, har vi ofte dårlig oversikt over hvordan de virker i kombinasjon når du får mange på en gang. De ulike medisinene er som regel kun testet ut kun på pasienter med én enkelt sykdom. Hvis ikke, hadde forskningen og uttestingen blitt for komplisert, sier Bruun Wyller.

Problemet er at mange eldre bruker 10–12 forskjellige medisiner hver dag, noe som gir problemer med samvirke mellom medisiner. Noen ganger forsterker de hverandres effekt, andre ganger kan de redusere den.

Bivirkningene som går under radaren 

Geriatri betyr eldremedisin. Men alle blir ikke geriatriske pasienter selv om de når høy alder. Det er helseproblemets kompleksitet som avgjør. Det er snakk om en totalitet av antall sykdommer, medisiner og funksjonsnivået i dagliglivet.

Mange eldre får svekket evne til å opprettholde fysiologisk balanse, noe som gir økt risiko for bivirkninger. Medisiner som før ble tolerert godt, kan plutselig gi bivirkninger fordi den fysiologiske balansen er mer ustabil, og det skal mindre til for å gi en for sterk påvirkning.

– Medisiner må påvirke fysiologien for å ha effekt. Men blir effekten for stor, oppstår uønskede virkninger. Risikoen øker med alder, mange sykdommer og mange medisiner på en gang. Bivirkninger kan være vanskelige å avdekke fordi årsakssammenhengen ikke alltid er krystallklar. For eksempel kan et fall være bivirkninger av blodtrykksmedisiner, sovemedisiner eller beroligende. Disse medisinene påvirker alle balansen, som også kan være redusert av andre årsaker. Når alt dette kombineres, vil effektene forsterke hverandre, sier Bruun Wyller.

Det gjelder å finne balansen mellom nytte og for store bivirkninger.

– Balansegangen må finnes for hver enkelt pasient, det finnes ingen generelle regler eller «one size fits all» i geriatrien. Retningslinjene er laget for en annen pasientgruppe enn skrøpelige eldre med lav motstandskraft. Vi bruker mye tid på dosejustering og individuell tilpasning. Hvilke medisiner betyr mest? Er det noen vi kan vente med? sier Bruun Wyller

Det er de gode medisinene som skaper trøbbel 

Medisiner tas som kjent ikke for moro skyld, det ligger en god grunn bak.

– Medisinene kan være avgjørende for at eldre lever lenger og bedre enn før, som for eksempel ved hjertesvikt. Her har vi nå mange moderne medisiner som gir færre plager og symptomer, men de har ofte bivirkninger og kan være vanskelige å kombinere med medisiner mot andre tilstander.

– Tidligere var det vanligere å jakte på medisiner som gamle folk aldri skal ha. Men de er det ikke mange av, for dårlige medisiner har gått ut av bruk. Medisinene som skaper problemer, er ofte veldig bra. Men kraftig effekt er både positivt og negativt, sier Bruun Wyller.

Han nevner hjertemedisiner, diabetesmedisiner, psykofarmaka, blodtrykksmedisiner og blodfortynnende som ekstremt nyttige medisiner som samtidig topper listen over farlige bivirkninger.

– Jo større nytte, desto større er fallhøyden – og desto vanskeligere er avveiningen: Skal pasienten ha eller ikke ha denne medisinen? sier Bruun Wyller.

Gå jevnlig til fastlegen 

Av og til går ting under radaren. Det er ikke alltid så mye som skal til før det blir rot med de daglige medisindosene. Eldre som bor alene, er ekstra sårbare.

– Skrøpelige hjemmeboende som alltid har hatt god styr på medisinbruken, får kanskje demens eller blir surrete nok til at det går i ball med medisinene. De glemmer å ta dem eller tar dobbel dose. Dessuten kan det bli krøll fordi det er så mange involvert.

Bruun Wyller forteller om lange medisinlister, der hjemmetjenesten, fastlegen og sykehuset sitter på litt ulike versjoner. Når det ikke er en felles liste, oppstår det fort feil når det er mange medisiner og flere aktører.

Derfor mener Bruun Wyller at det er ekstra viktig at eldre pasienter er til jevnlig kontroll hos fastlegen sin.

– Alle gamle som bruker faste medisiner, skal se fastlegen regelmessig for å avdekke eventuell feil medisinbruk og vurdere justeringer i de faste medisinene. Men det er ikke alltid tilfelle. De gamle slutter å gå til fastlegen fordi det er strevsomt eller de glemmer det. I mange tilfeller er det hjemmesykepleien som ber om fornyet resept, men det er ingen direkte kontakt mellom fastlege og pasient. Resultatet er at medisinbruken blir forlenget inn i evigheten. Medisinlisten vokser, og det dukker opp nye plager og nye medisiner. Derfor er det så viktig at fastlegen må se pasienten.

Legemiddelgjennomgang kan øke livskvaliteten 

Professor Bruun Wyller slår et slag for geriatrien som kompassnål i et til dels uoversiktlig farvann.

– Geriatrien kan bistå der det er mest komplisert og sammensatt. Her på Ullevål har vi startet en polyfarmasipoliklinikk. Vi tar imot henvisninger der polyfarmasi er problemstillingen, og fastlegen ber om en legemiddelgjennomgang, forteller han.

En slik geriatrisk forankret gjennomgang av legemidler gir helsegevinst, ifølge professoren.

– Studier viser god effekt på pasientens symptomer. Mange medisiner ble tatt vekk og flere ble dosejustert. Det ble også lagt til nye medisiner, så det ble en mer dynamisk legemiddelbruk – som igjen hadde effekt på pasientens symptomer, sier Bruun Wyller.

Han har ett bestemt råd til apotekansatte. – Henvis videre til fastlegen. Hvis det er mistanke om stadig automatisk fornyelse, be pasienten oppsøke fastlege og få en medisingjennomgang. Det er ikke sikkert at pasienten skal fortsette å ta alle medisinene.

Bekrefter forvirring og misforståelser 

Karen Flæthe Mustafa jobber som apotektekniker på Boots apotek Fyllingsdalen på Oasen kjøpesenter i Bergen. Rundt senteret ligger det mange eldreboliger, noe som speiles i apotekets kundegruppe. Flæthe Mustafa forteller om flere episoder som bygger opp under geriatriprofessor Bruun Wyllers beskrivelse.

– Vår største pasientgruppe er eldre. Daglig opplever vi stor forvirring om medisiner de bruker eller skal bruke. En gjenganger er dosering, generika (kopipreparater / farmasøytisk byttbare legemidler) og ikke minst pris på medisiner. Både apotekteknikerne og farmasøytene erfarer at pasientene misforstår legen og tar dobbelt opp av medisiner fordi de har misforstått doseringen, eller at de har fått generika som de tror er en ny medisin som de skal ta i tillegg til faste medisiner. Dette kan føre til alvorlige konsekvenser, i verste fall være dødelig.

Rotete medisinlister skaper problemer 

Flæthe Mustafa forteller at de apotekansatte ofte opplever krøll med medisinlister.

– Noen av pasientene kommer med eldre medisinlister som de har fått hos legen ved en tidligere anledning. Ofte har legen gjort endringer uten at medisinlisten har blitt oppdatert, noe som skaper usikkerhet. Vi på apoteket bruker tid på å forklare medisinlisten. Noen ganger ender vi opp med å stå i telefonkø til legen hvis kunden nekter å høre på de medisinfaglige rådene vi gir, sier hun.

– En annen ting er pris på medisiner. Vi har kunder som ikke henter ut medisiner rett og slett på grunn av dårlig råd. Dette kan være blodtrykksmedisiner eller smertestillende. I det siste har vi også oppdaget at noen av de eldre kommer med medisiner som er utgått på dato. Dette er medisiner de har hentet ut tidligere, hatt liggende og fortsatt bruker, sier Flæthe Mustafa.

Ønsker bedre dialog med fastlegen 

I likhet med Bruun Wyller hadde også Flæthe Mustafa helst sett at det var bedre kommunikasjon mellom fastlege og pasient når det gjelder medisiner.

– Vi skulle ønske at legene gikk grundigere gjennom medisinlistene, og eventuelle endringer, med pasientene sine. De fleste kunder sier de er inne maks ti minutter hos legen. Da er det jo begrenset hva de rekker å få vite om medisinendringer og bruk, sier Flæthe Mustafa.